INFORMACION

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¿Qué síntomas produce la hepatitis C? La hepatitis puede pasar desapercibida, muchos pacientes no tienen síntomas. Con frecuencia, la infección se diagnostica por otros motivos, al encontrar alteraciones analíticas en un estudio rutinario, por ejemplo.

En la fase aguda sólo un 5% tiene un cuadro típico de cansancio, falta de apetito, coloración amarillenta de la piel, orinas oscuras, heces de color blanquecino, picores generalizados. Otros pasan la enfermedad como si fuese una gripe o, incluso, sin enterarse.

Una vez se ha cronificado, los síntomas que puede dar son los de una hepatitis crónica (muchas veces indistinguible de otras causadas por otros virus o por otros motivos). En general, los pacientes se encuentran cansados y pueden perder el apetito. Cuando la enfermedad está avanzada puede aparecer hinchazón en las piernas y el abdomen, alteraciones de la coagulación de la sangre con aparición frecuente de hematomas o hemorragías por las encías o por la nariz. Algunos varones presentan crecimiento de las mamas (ginecomastia), también pueden aumentar de las glándulas parótidas, o aparecer lesiones de color rojizo en la piel. La piel toma un tinte amarillento (ictericia), y en estadios avanzados puede tornarse más oscuro. Otras complicaciones frecuentes son la aparición de varices esofágicas (dilatación de las venas del esófago) que pueden sangrar o la encefalopatía hepática (los pacientes aparecen confusos, adormilados y desorientados).

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¿Cómo se contagia?Se conocen muchas, aunque no todas las posibles vías de contagio de la hepatitis C. Algunos pacientes son diagnosticados y no tienen ningún antecedente que justifique el contagio, por lo que se supone que existen vías de infección diferentes de las nombradas, y que no han podido ser demostradas hasta el momento.

• Transfusiones sanguíneas: en la actualidad es una vía de contagio poco frecuente por los controles a los que se somete a la sangre utilizada para dichas transfusiones. Sin embargo, existen muchos pacientes que contrajeron la enfermedad mediante esta vía cuando no se había descubierto el virus ni había forma de detectarlo (antes de 1990). Existe un periodo denominado 'ventana', desde que te contagias hasta que desarrollas anticuerpos (que es lo que detectan los análisis), en el que se pasaría por alto el diagnóstico de una hepatitis. Para reducir el riesgo, se hace a los pacientes una encuesta sobre factores de riesgo de modo que si existe duda de que haya podido contagiarse, su sangre no se acepta.
  

• Compartir jeringuillas: los pacientes adictos a drogas por vía parenteral y las personas que fueron tratadas con inyecciones en la época en la que se usaban jeringuillas no desechables pueden contagiarse de la hepatitis C. En la actualidad, en nuestro país el colectivo de los usuarios de drogas es uno de los más afectados por la enfermedad. El personal sanitario puede contagiarse con un pinchazo accidental.
  

• Los tatuajes y ‘piercing’ pueden ser causa de infección si no se usan materiales desechables o no se tienen las medidas higiénicas adecuadas. La persona que hace el ‘piercing’ debe utilizar guantes y lavarse las manos después de cada trabajo.
  

• Vía sexual: mantener relaciones sexuales no suele ser una causa frecuente de contagio. Existen algunas relaciones de más riesgo, como son las de carácter homosexual (si existen erosiones anales). También aumenta el riesgo de contagio si la persona afectada o su pareja tienen una enfermedad de transmisión sexual concomitante: la infección por VIH aumenta el riesgo de contagio, así como la gonorrea o la infección por clamidia. Durante la menstruación se desaconsejan las relaciones sexuales por la presencia de sangre.
  

• Vía materno-fetal: los hijos de las madres afectadas pueden contagiarse. El riesgo de transmisión es del 2% y se incrementa al 4-7% para los hijos de madres con RNA positivo en el momento del parto. También depende, en parte, de que existan otras infecciones asociadas o de lo traumático del parto. Se puede contagiar en cualquier momento del embarazo pero parece más frecuente en el momento del parto.
  

Compartir cepillos de dientes o maquinillas de afeitar puede poner en contacto la sangre de un paciente infectado con la de uno no infectado y éste podría ser un teórico vehículo de contagio, por lo que estas prácticas se desaconsejan.

La hepatitis C no se contagia por la leche materna, los abrazos, la tos, estornudos, comida o agua, contacto casual, uso compartido de utensilios de comida o vasos.

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¿Tiene tratamiento la hepatitis C?En la actualidad existen varias posibilidades para tratar la hepatitis C. El tratamiento farmacológico más eficaz consiste en la combinación de un fármaco antiviral denominado rivabirina (que se toma por vía oral), con el interferón pegilado, un medicamento que se pincha por vía subcutánea y que se administra una vez a la semana durante 24-48 semanas, en función del genotipo viral. El número de pacientes que responde al tratamiento (desapareciendo los virus de la sangre) es, aproximadamente, del 54%.

Cuando los pacientes no responden al tratamiento, si en la terapia inicial no se incluía el interferón pegilado está indicado volver a tratar, utilizando este fármaco. Pero si este medicamento ya fue usado, hoy por hoy no está indicado un nuevo ciclo de tratamiento y se deberán individualizar las indicaciones, considerando opciones como la inclusión de pacientes en ensayos clínicos.

El principal problema del tratamiento es su mala tolerancia, muchos pacientes sufren un cuadro pseudogripal, es decir sienten como si tuvieran una gripe, con dolores musculares, fiebre, escalofríos etc. el día de la inyección de interferón. Para reducir estos síntomas, los pacientes tienen que tomar fármacos como el paracetamol.

La respuesta al tratamiento depende, en parte, de lo avanzada que esté la infección. Los pacientes que ya padecen cirrosis tienen menos posibilidades de responder, o su mejoría será menos espectacular que la de los pacientes que están en fases más precoces de la enfermedad. Sin embargo incluso los pacientes cirróticos responden al tratamiento, y el uso de estos medicamentos puede reducir el riesgo de desarrollar un cáncer en el futuro.

En los pacientes que desarrollan cirrosis o cáncer de hígado se puede tratar con trasplante hepático. El riesgo de infección del hígado trasplantado es alto pero los pacientes mejoran y el tiempo que tardan en desarrollar nuevas complicaciones es largo.

Además, los pacientes pueden recibir tratamiento para el control de sus síntomas: diuréticos si han retenido líquidos, vitaminas para evitar el sangrado, fármacos que bajan la presión para reducir el riesgo de sangrado de las varices esofágicas etc.

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¿Qué personas tienen más riesgo de padecer hepatitis C?

• Gente que haya recibido una transfusión de sangre o derivados (plasma, inmunoglobulinas etc) antes de 1990. Después de esta fecha, las pruebas que se realizan a las muestras de sangre minimizan tanto el riesgo que hace muy poco probable el contagio.
  

• Usuarios de drogas por vía venosa. Este subgrupo de pacientes tiene un riesgo muy alto de tener una infección por hepatitis C. Algunos estudios demuestran que hasta el 80-90% de estos sujetos son portadores de dicha infección. Con frecuencia existen pacientes coinfectados por la hepatitis C y el virus del VIH. La presencia de una de las infecciones puede favorecer la adquisición de la otra y la evolución de ambas puede verse influida.
  

• Portadores de tatuajes: los tatuajes y los ‘piercing’ son un vehículo frecuente de transmisión de la infección. Cuando se realizan en lugares que no cumplen las medidas de higiene exigidas (uso de aguja única para cada individuo, material desechable, esterilización adecuada de los materiales) las posibilidades de contagio son muy grandes. En los últimos años este problema parece en aumento por la gran difusión que han tenido estas técnicas, especialmente entre gente joven.
  

• Haber recibido inyecciones con jeringas o agujas no desechables. El uso de material de laboratorio desechable se extendió hace poco más de 20 años, previamente se empleaban agujas hipodérmicas que, en muchas ocasiones, no estaban esterilizadas de forma adecuada. Algunos pacientes pudieron ser contagiados de esta forma.
  

• Antecedentes de intervenciones quirúrgicas, sobre todo, cirugía mayor. El modo de contagio en estos casos puede ser a través de heridas o sangre del personal quirúrgico, si entran en contacto con la sangre del paciente intervenido.
  

• Personal Sanitario: el riesgo aumenta al tener más posibilidades de pinchazos accidentales con pacientes infectados, algo que ocurre especialmente durante intervenciones quirúrgicas, y también en otros procedimientos como extracción de sangre, colocación de catéteres, etc..
  

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¿Tiene que cambiar su comportamiento sexual el paciente con serología positiva para el virus C? El contagio a parejas heterosexuales estables es muy poco frecuente, y se suele producir tras largos periodos de convivencia, sin estar claro si las relaciones sexuales son las responsables de estos contagios excepcionales. En general, no se aconseja el uso de preservativo sistemático en las relaciones sexuales entre parejas heterosexuales estables, excepto durante el periodo menstrual si la mujer está infectada.

Los individuos con relaciones sexuales promiscuas sí deben utilizar preservativos para evitar el contagio de ésta y otras infecciones.

Los hombres que tienen relaciones homosexuales tienen mayor riesgo de contagio si hay o se producen erosiones anales, por lo que deberán utilizar preservativos para reducir el riesgo de contagio.

Es importante recordar que la presencia del virus de la inmunodeficiencia (VIH) aumenta la probabilidad de contagio del virus C. En estos casos, es obligado el uso de preservativo para reducir el riesgo de contagio de ambas infecciones. Incluso cuando se use preservativo, y fundamentalmente debido a que en ocasiones los preservativos pueden romperse, las parejas de individuos co-infectados por ambos virus deben hacerse revisiones periódicas para estar seguros de no haberse contagiado.

En la saliva no se ha demostrado la presencia del virus, por lo que los besos no constituyen un riesgo de contagio.

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Cuando tienes una serología positiva al virus C ¿significa que tienes la enfermedad? En algunos casos, se descubre que el paciente tiene una serología positiva (anticuerpos frente al virus) en una analítica realizada por otros motivos, como una donación de sangre, por ejemplo. Es posible que algunos de estos individuos no tengan la enfermedad y puede que no la desarrollen nunca. Para diferenciar entre unos y otros es preciso saber si existe afectación hepática (aumento de las transaminasas) y la cantidad de virus de la hepatitis que hay circulando por la sangre. Si uno de los dos es positivo, (las transaminasas altas o los virus en sangre) habría que realizar una biopsia del hígado para ver el grado de afectación y planificar un tratamiento.

Algunas personas tienen la serología positiva pero el resto del estudio es negativo (las transaminasas son normales y no tienen partículas de virus en la sangre). En estos casos no se puede considerar que tenga la enfermedad, aunque parece razonable hacer un seguimiento del paciente con análisis cada uno o dos años para comprobar que el hígado no está afectado.

También se ha comprobado que algunos pacientes con presencia de virus en la sangre pueden eliminarlos de forma espontánea. Esto puede ocurrir en los tres primeros años tras la infección, pero hasta el momento no se ha demostrado que después de este periodo haya habido casos de curaciones espontáneas. Por lo tanto, en caso de que se sepa el momento exacto del contagio (por haber dado síntomas, o porque sea debido a un pinchazo con un material infectado) sería necesario esperar tres años para estar seguro de que la infección se ha cronificado. Antes de este tiempo existe la posibilidad de que el organismo controle la misma.

Por lo tanto una serología no es suficiente para hacer el diagnóstico de hepatitis C.

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MICROBIOLOGIA

• Pertenece a la Familia Flaviviridae y al Genero, Hepacivirus.
  
• Virus ARN monocatenario.
  
• Tiene forma esferica y posee envoltura.
  
• Tamaño: 50 nm.
  
• El genoma del VHC codifica una proteina unica que se procesa mientras es traducida en al menos 10 proteinas: proteina de nucleocapside, proteina de nucleo, proteinas de la envoltura y proteinas no estructurales que forman el "complejo replicasa del ARN viral.
  

[align=center]http://www.losmicrobios.com.ar/microbios/imagenes/hepatitis%20C%201.jpg[/img]

Virus de la Hepatitis C.

Autor: JA Perkins [/align]

• Genotipos: existen al menos 6 genotipos principales y dentro de estos tenemos:
  • 
    [li]Subgenotipos o subtipos: a su vez, estos se dividen en causiespecies (variantes):
    • 
      [li]Cuasiespecies: generalmente, del plasma e higado de una persona infectada se pueden obtener multiples variantes del VHC, conocidas como "cuasiespecies".
      • 
        [li]Esto se debe a la alta velocidad de recambio de viriones y a la ausencia de correccion de errores de la ARN polimerasa.
        

  [/li]

[/li]

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EPIDEMIOLOGIA DE LOS GENOTIPOS DEL VHC

• Distribucion geográfica de los genotipos:
  • 
    [li]Genotipos Ia y Ib: 60-70 % de los casos en los Estados Unidos de Norteamerica.
    
  • Genotipo III: en Africa y en adictos a drogas ilicitas.
    
  • Genotipo IV: presentes en Africa y Medio oriente. En un estudio egipcio, mas del 90 % de los casos estudiados eran de este genotipo.
    
  • Genotipos V y VI: presentes en Sudamerica y el Sudoeste de Asia.
    

  [/li]

EVOLUCION NATURAL Y PRONOSTICO

• Aproximadamente el 85 % de los casos de hepatitis C aguda evolucionan a la cronicidad y se estima que el 10 % de los pacientes con hepatitis C crónica progresan hacia la cirrosis luego de 20 años de iniciada la enfermedad.
  
• Los pacientes infectados por el VHC, especialmente los que tienen cirrosis, presentan un riesgo mayor de padecer carcinoma hepatocelular (CHC).
  
• Muchos casos de hepatitis C crónica ocurren en personas sin antecedentes de hepatitis C aguda.
  
• La tercera parte de los pacientes con Hepatitis C crónica tienen valores de transaminasas normales o casi normales.
  
• El pronostico de la Hepatitis C crónica a largo plazo es relativamente bueno y el mejor indicador pronostico en la hepatitis C crónica sería la biopsia hepática:
  • 
    [li]Pacientes con leve inflamación y necrosis y aquellos con fibrosis limitada, tienen un excelente pronóstico con baja frecuencia de evolución hacia la cirrosis.
    
  • Pacientes con moderada a severa actividad necroinflamatoria o fibrosis (incluyendo fibrosis en puente o septal) tienen alta probabilidad de evolucionar hacia la cirrosis en 10-20 años.
    

  [/li]

CUADRO CLINICO

FORMA AGUDA

• Periodo de incubacion: 6-8 semanas.
  
• La infeccion aguda suele ser asintomatica.
  
• En ocasiones puede manifestarse con:
  • 
    [li]Malestar general, nauseas y dolor en hipocondrio derecho.
    
  • Coluria e ictericia (solo en el 25 % de los casos).
    
  • En estudios de laboratorio presenta aumentos de las transaminasas y de la bilirrubina.
    

  [/li]

FORMA CRONICA

• Fatiga y Malestar General: los síntomas más comunes.
  
• Ictericia: signo poco frecuente.
  
• Manifestaciones extrahepaticas relacionadas con inmunocomplejos:
  • 
    [li]Artralgias y artritis.
    
  • Lesiones purpúricas: vasculitis leucocitoclástica.
    
  • Glomerulonefritis membranoproliferativa.
    
  • Vasculitis generalizada: poliarteritis nodosa.
    
  • Crioglobulinemia mixta esencial de tipo II o Tipo III.
    • 
      [li]50 % tienen crioglobulinemias circulantes.
      
    • Solo un pequeño porcentaje desarrolla el sindrome vasculitico de crioglobulinemia.
      

    [/li]

  [/li]

  [*]Manifestaciones extrahepaticas no relacionadas con inmunocomplejos:

  • 
    [li]Síndrome de Sj?gren.
    
  • Liquen plano.
    
  • Porfiria cutánea tarda.
    

  [/li]

En estadios finales presentan:

• Manifestaciones de hipertension portal:
  • 
    [li]Ascitis, varices esofagicas y esplenomegalia.
    

  [/li]

  [*]Disminucion de la funcion de sintesis del higado.

  • 
    [li]Hipoalbuminemia, trombocitopenia y coagulopatia.
    

  [/li]

  [*]Encefalopatia hepatica.

Laboratorio

• Aminotransferasas (TGP/TGO): sus valores son más bajos y fluctúan más frecuentemente que en la hepatitis B crónica, y de forma independiente de los sintomas.
  
• En ocasiones aparecen autoanticuerpos como el anti-LKM-1.
  

DIAGNOSTICO

• Serologia: Anticuerpos frente al VHC.
  
• • 
    [li]ELISA (inmunoensayo enzimatico):
    • 
      [li]La prueba de ELISA de tercera generacion tiene una sensibilidad del 97 % por lo que se utiliza como Tamizaje de la infeccion por VHC.
      
    • Se positiviza a las 6-8 semanas del inicio de la infeccion.
      
    • Estas pruebas detectan la infeccion por el VHC, no la inmunidad.
      
    • Las pruebas para anticuerpos IgM antiVHC no son utiles en la clinica.
      

  [/li]

  [*]Pruebas de Confirmacion:

  • 
    [li]Se utilizan luego de una prueba de ELISA positiva e incluyen:
    • 
      [li]RIBA (inmunotransferencia recombinante): identifica los antigenos especificos frente a los que reaccionan los anticuerpos en el ELISA.
      

  [/li]

[/li]

[/li]

[*]Deteccion cualitativa del ARN del VHC.

• 
  [li]RT-PCR (PCR por transcriptasa Reversa)
  • 
    [li]Amplicor.
    
  • Cobas-Amplicor.
    
  • Versant HCV-RNA.
    

[/li]

[/li]

[*]Deteccion cuantitativa del ARN del VHC (Carga Viral).

• 
  [li]Pruebas que cuantifican el ARN del VHC. Se deben informar en unidades internacionales (UI).
  

[/li]

[*]Deteccion de antigenos.

• 
  [li]Existe una prueba que detecta el antigeno de nucleo mediante la tecnica de ELISA.
  

[/li]

[*]Determinacion del genotipo del virus.

• 
  [li]Util para predecir la respuesta al tratamiento.
  

[/li]

INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS

• ELISA positiva + PCR cualitativa positiva:
  • 
    [li]Forma habitual de diagnosticar una infeccion por VHC.
    
  • Se realiza posteriormente una Carga Viral (PCR cuantitativa) para confirmar la presencia del virus y medir los niveles de viremia antes del inicio del tratamiento.
    

  [/li]

  [*]ELISA positiva + PCR cualitativa negativa: tengo dos opciones para continuar el estudio:

  • 
    [li]A) Realizar una prueba de RIBA:
    • 
      [li]Positiva: infeccion pasada resuelta.
      
    • Negativa: falso positivo de la pruena de ELISA.
      

  [/li]

  [*]B) Se repita la prueba de deteccion cualitativa (PCR cualitativa) a los 6 meses:

  • 
    [li]Si es negativa determina:
    • 
      [li] Una infeccion pasada resuelta o un falso positivo.
      

  [/li]

[/li]

[/li]

[*]ELISA negativa:

• 
  [li]Si existe sospecha de hepatopatia y estamos frente a un paciente inmunodeprimido (con riesgo de falsos negativos por produccion disminuida de anticuerpos), como en la infeccion por HIV se puede solicitar una PCR cualitativa para detectar infecciones por VHC.
  
• Si sospechamos infeccion aguda por VHC se puede solicitar una PCR cualitativa para confirmar la infeccion, ya que los anticuerpos tardan hasta 8 semanas en positivizarse.
  

[/li]

TRATAMIENTO

Tratamiento de la Forma Cronica

El tratamiento de elección en la actualidad es el Interferon Pegilado (por via subcutanea) mas la Ribavirina (por via oral). Diferentes estudios han demostrado que el tratamiento combinado con peginterferon-alfa 2a o alfa 2b y ribavirina es superior al tratamiento estandar con interferon alfa 2b y ribavirina, con la misma frecuencia de efectos adversos.

El tratamiento esta recomendado para todos los pacientes infectados por el VHC genotipos 2 y 3. Para aquellos infectados por el genotipo 1, el tratamiento esta indicado segun la actividad de las transaminasas, la carga viral y el grado de fibrosis.

• Interferon-pegilado (peginterferon):
  
• • 
    [li]Es una molécula de interferon unido a polietilenglicol (PEG).
    
  • Esta union aumenta su vida media, pudiendo ser administrada semanalmente por via subcutanea(antes se administraba 3 veces por semana).
    
  • Además posee menos efectos adversos (al eliminar los picos de concentración de la droga ligados a la aplicación de la misma).
    
  • Existe en la actualidad 2 tipos de interferon-pegilado:
    • 
      [li]PEG-INF Alfa 2a: dosis 180 microgramos/semana.
      
    • PEG-INF Alfa 2b: dosis 1,5 microgramos/kg/semana.
      

    [/li]

  [/li]

  [*]Ribavirina:

  • 
    [li]La ribavirina se usa en combinación con el interferon-pegilado (salvo contraindicaciones de la primera droga).
    
  • Dosis: 13-15 mg/kg/dia via oral independiente del genotipo.
    

  [/li]

  [*]La duración del tratamiento depende del genotipo viral:

  • 
    [li]Genotipos 1, 4 y 5: 48 semanas.
    
  • Genotipos 2 y 3: 24 semanas.
    

  [/li]

Conceptos sobre Respuesta al tratamiento:

• Respuesta virologica:
  • 
    [li]Temprana: disminucion de 100 veces (2 log) o perdida del ARN viral en sangre a las 12 semanas del inicio del tratamiento.
    
  • Sostenida: ausencia de ARN del VHC al final del tratamiento y 6 meses despues.
    

  [/li]

  [*]Respuesta histologica y clinica:

  • 
    [li]En algunos estudios se ha encontrado una mejoria histologica en pacientes con respuesta virologica sostenida.
    
  • Se encuentra en estudio si los tratamientos prolongados, en personas que no alcanza la respuesta virologica sostenida, pueden mejorar las lesiones histologicas.
    

  [/li]

Tratamiento de la Forma Aguda.

La mayoria de los expertos estan a favor de tratar por 24 semanas con Interferon pegilado + rivabirina, dentro de los primeros 3 meses de una infeccion aguda por VHC.

[dario]

PERDON EL PUT... QUE SE VE EN LA IMAGEN ES QUE SE ALOJA EN NUETRO HIGADO,ASI QUE VAMOS A DESTRUIRLO PORQUE LA CAPACIDAD QUE TIENE EN REPLICARSE ES GRANDE Y PODEROSA,PODRIAMOS DECIR DE EL MISMO QUE ES UN DISCULPEN LA EXPRECION REVERENDO HIJO DE PU...,ASI QUE NO ACHICARSE QUE EL PEG+RIV PUEDEN DESTRUIRLO

[dario]

SEPAN DISCULPARME SI ANDO UN POCO ALTERADO,LA VERDAD ME DUELE TUITO,PERO ANDO CON UN ANIMO ALENTADOR,GRACIAS ALA HERMOSA NATURALEZA,JAJAJA

[ani]

ayyyyyyyyyyyyyy, me impresiona ver a ese bichejo de cuarta!!! ufffffffffff, especialmente la parte de esa lombriz roja..... :o :o fueraaaaaaaaaaaa, dejanos en paz a tooodooos!!

besos Dari y gracias por todo lo qque subiste aca de info.

ani

[grei]

Rodolfo y Dario: Como han estado muchachos!!!!!!!!!!!!!!!!!que manera de poner el hombro con tanta informacion, pasos a seguir, y hasta el bichurro en colores!!!!(que no me gusta nada pensar que es mi compañia hace tanto tiempo) ;D ;D

Gracias.

Grei

[dario]

HOLA ANI,GREI.NO PASA NARANJA ESE HDP.A VOS ANI ESE ESPIRAL ESE ES EL BICHURRO,NO TEMAS ESE HIJO DE PU.. QUE QUIERE ALOJARSE,TIENE ENTRADA PROHIBIDA,ES MAS EL SE ALOJA EN LOS LUGARES MAS DIFICILES DE PENETRAR LOS CUALES NO RECUERDO BIEN CUALES SON UNO ES EL HIGADO,GANGLIOS ESPERO NO EQUIVOCARME Y SI LO HAGO ALGUIEN ME CORREGIRA,EL TEMA ES QUE PARA MI MIRA QUE LOCO NO,EL INTERFERON,ES COMO UN MISIL DIRIGIDO QUE ATACA A ESTE Y LO DESTRUYE,OJO AMOR Y PAZ DIGO POR LO DE MISIL ANTIGUERRA,PERO A ESTE HDP HAY QUE LIQUIDARLO Y BUENO ESA ES MI PROYECCION,DE COMO UNO SE ESCONDE EN LOS LUGARES MAS RECONDITOS,Y EL OTRO FOCALIZA Y VA!!! ARRIBA ESOS CORAZONES MUÑEQUITAS

[dario]

PARA SER MAS PRECISO EL SE ESCONDE O SE OCULTA EN LOS GANGLIOS LINFATICOS.

[grei]

Dario: que se vaya preparando para los nuevos misiles...Le voy a dar guerra ; ;D ;D

[ani]

Esaaaaa Grei!! a la carga mis valientes!!!

besoos

ani