BIOPSIA HEPATICA.INDICES

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Biopsia hepática

Tras el diagnóstico de infección crónica por el VHC, es importante establecer la gravedad de la afectación hepática. Esta afectación no guarda relación directa con los niveles de transaminasas ni con características virales, por tanto, el único método disponible hoy en día para valorarla es la biopsia hepática.

La biopsia hepática se considera indicada en pacientes con hepatitis crónica C con transaminasas elevadas, sobre todo en aquellos en que se plantea tratamiento anti-viral o cuando coexisten otras posibles causas de hepatopatía crónica. La biopsia no resulta necesaria ni al finalizar el tratamiento ni en pacientes con signos indirectos de cirrosis hepática.

En pacientes con transaminasas normales, el papel de la biopsia es todavía controvertido. Aunque la frecuencia de progresión a fibrosis en estos pacientes es mucho menor, sólo un 20% de los pacientes tienen la histología completamente normal y un pequeño porcentaje tiene un daño hepático considerable. Por ello, como no se dispone de marcadores séricos fiables que indiquen qué pacientes tienen daño histológico relevante, algunos autores recomiendan biopsiar a todos los pacientes con transaminasas normales.

Histología

La biopsia hepática aporta en primer lugar datos orientativos de la etiología viral y en segundo lugar información sobre el estadio de la fibrosis y el grado de inflamación. Ambas características son muy importantes para predecir la posible evolución de la enfermedad y la necesidad de tratamiento.

Los hallazgos histológicos en la hepatitis crónica C no son patognomónicos pero existen rasgos que ayudan a diferenciarlos de otras hepatitis crónicas. Estas características histológicas de la hepatitis crónica C son:

1. El infiltrado inflamatorio portal es predominantemente linfocítico y característicamente forma folículos (Fig. 1) con centros germinales patentes18 en algunos casos. Infiltrados similares pueden encontrarse en hepatitis C agudas por lo que el diagnóstico diferencial entre formas agudas y crónicas es difícil¹⁹. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol27/imag2/suple96.gif[/img]

También se evidencian folículos linfoides en otras entidades como la hepatitis B, la hepatitis autoinmune y la cirrosis biliar primaria, si bien en la hepatitis C son particularmente numerosos y patentes. Aunque el diagnóstico diferencial con la hepatitis autoinmune puede resultar complicado, la presencia de células plasmáticas en la placa limitante, nidos de hepatocitos formando rosetas en localización periportal y un estadio avanzado apoyan el diagnóstico de hepatitis autoinmune¹⁹. También se describen células dendríticas acompañando a este infiltrado linfoide. Estas células parecen estar implicadas en el proceso patogénico del infiltrado inflamatorio²⁰.

2. Asociado al infiltrado inflamatorio portal puede existir daño de los conductos biliares, observándose estratificación, vacuolización, eosinofilia y degeneración nuclear del epitelio o infiltración de la pared del ducto por linfocitos. También suele verse daño del epitelio biliar en la cirrosis biliar primaria, sin embargo en ésta la lesión es más marcada y grave con mayor destrucción de los ductos²¹. Aunque a veces puede existir pérdida de ductos pequeños, en la hepatitis crónica C no es característica una disminución notable de los mismos¹⁸.

3. Las alteraciones hepatocitarias incluyen degeneración acidofílica, cuerpos apoptóticos y degeneración balonizante con o sin cuerpos de Mallory.

4. Otro hallazgo histológico es la esteatosis macrogotular, más frecuente que en otras formas de hepatitis viral. Se ha relacionado una esteatosis marcada con infección por el genotipo 3 del virus, la cual puede desaparecer en estadios más avanzados con cirrosis establecida²².

5. Los sinusoides pueden estar focal o difusamente infiltrados por linfocitos. Esta imagen histológica recuerda a la afectación hepática en la mononucleosis infecciosa¹⁸ (Fig. 2).

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6. Aunque no es frecuente pueden encontrarse granulomas epitelioides de localización portal o intraacinar en algunos pacientes (Fig. 3).

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La etiología de los granulomas en las biopsias hepáticas es muy amplia por lo que su presencia en casos de hepatitis crónica C debe obligar a descartar otras causas²³. Harada y col proponen que los granulomas en la hepatitis C crónica pueden ser un predictor de respuesta favorable al tratamiento con IFN²¹.

Como en otras formas de hepatitis crónica la valoración histológica debe incluir el grado y estadio del proceso por su valor pronóstico y terapéutico. El grado viene determinado por el daño celular y la inflamación y puede variar desde necrosis hepatocitaria aislada y escaso componente inflamatorio portal (Fig. 4) a formas más graves con mayor infiltrado portal y periportal, afectación de la placa limitante y necrosis hepatocitaria más marcada (Figs. 5-7).

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El estadio de la hepatitis crónica lo determina el grado de fibrosis y la alteración de la arquitectura hepática. Se han utilizado varios índices semicuantitativos para estudiar la evolutividad y actividad de la hepatitis crónica. El knodell mide el índice de actividad histológica basándose en cuatro parámetros (necrosis periportal con o sin necrosis en punteo, degeneración hepatocitaria intralobular y necrosis focal, inflamación portal y fibrosis)²⁴. Scheuer propone otro sistema en el que separa el grado de necroinflamación de la fibrosis²⁵. Posteriormente Ishak y col modifican el knodell e introducen un espectro más amplio y completo del grado de necroinflamación²⁶. Ikawa y col sugieren que estos dos últimos esquemas resultan más completos y reproducibles ya que el knodell no separa aspectos como el grado y el estadio, los tipos de necrosis hepatocitaria ni la fibrosis porto-portal de la fibrosis porto-central²⁷. En 1996 el grupo METAVIR realiza un algoritmo para graduar la actividad en la hepatitis crónica C. Únicamente utilizan 2 variables, la necrosis en sacabocados y la necrosis lobulillar²⁸.

En general, la afectación hepatocitaria en la hepatitis crónica C en estadios precoces es leve con ligera inflamación linfocitaria en forma de agregados o folículos linfoides, leve necrosis periportal, escasa apoptosis intraacinar y ligero infiltrado inflamatorio lobulillar¹⁸. Resulta difícil predecir la evolución natural de la hepatitis C. En cuanto a la histología se ha propuesto que el grado de actividad es un rasgo determinante en la evolución de la hepatitis C²⁹. La histología puede ser anormal incluso en pacientes asintomáticos y sin aumento de las transaminasas. En los estadios finales de la enfermedad con cirrosis establecida resulta difícil identificar la etiología si bien en algunos casos de hepatitis C los folículos linfoides permanecen. El hepatocarcinoma en pacientes con hepatitis C suele desarrollarse sobre un hígado cirrótico existiendo pocos casos sin cirrosis previa¹⁸. Se ha propuesto que la expresión de los hepatocitos de p21 (proteína inhibidora de kinasas dependientes de ciclina) puede ser un predictor de desarrollo de hepatocarcinoma en pacientes con hepatitis crónica C³⁰. La cantidad de hierro de la biopsia hepática en la hepatitis crónica C debe constar en el informe anatomopatológico ya que un exceso de hierro se ha relacionado con una peor respuesta al tratamiento con IFN³¹.

Debido a la poca carga viral presente en cada célula existe dificultad en la detección de proteínas virales mediante técnicas de inmunohistoquímica. También puede detectarse el RNA viral mediante PCR o técnicas de hibridación “in situ”.

[grei]

Dario: gracias por la info, y que prolijito lo tuyo,!!!!!Muy bien Dari ;) ;)

[dario]

como estan,grei,bibi??yo aca medio nervioso no,mas bien con esa incertidumbre de que todos los lunes tenes que sacarte sangre para ver como esta la serie roja.hemograma y despues que te llamen para ver y decirte como salieron las cosas,en fin sinceramente tengo un poco de temor no al tratamiento sino a que me quiten el mismo por una bajada de plaquetas zarpada.no se es una lastima no tener la bola de cristal al menos para esto lo demas haya,yo le decia a mi viejo mira papa morir algun dia me morire de esa no zafa nadie,pero de una hepatopatia ni a palo.si grei me parecio interesante aunque muchos ya sabemos como es esto y los indices de medicion.mañana tengo consulta y tambien le mostrare a la doctora la alergia esa que me ha salido,que saben me esta rompiendo las bo...estoy aca.bibi no te he mandado foto porque no hay una muestra,y la verdad anda compliqui la cosa por aca con el tema yugo.

[dario]

con repeto ala prolijidad voy hacer caso a mama osa y si es necesario a geo.no sea cosa me vayan a expulsar,ya que con lo del lobo estepario me mande cualquiera.

[dario]

bueno amigos hasta mañana ya voy a aprontar mi carpeta y documentos y a meterme en la cama que ya estoy con sueño.besos y tengan lindos sueños.dari