informacion sobre tto convencional,me parece importante

[dario]

En los dos últimos años cobra especial interés el enfoque terapéutico de las hepatitis agudas y

crónicas por VHC a consecuencia de las tasas razonablemente más elevadas de remisiones

terapéuticas obtenidas con las nuevas modalidades de tratamiento, siendo el estandar

actualmente la asociación de interferones pegilados con ribavirina.

El objetivo del tratamiento de una hepatitis C es modificar el curso evolutivo de la enfermedad

evitando la progresión de la misma, negativizando persistentemente la viremia y mejorando la

histología hepática.

INF-alfa tiene acción antiviral e inmunomoduladora, propendiendo a la supresión de VHC,

además de contar con una acción antifibrótica. Este concepto es crucial, ya que en caso que no

se lograse eliminar completamente el virus, se obtendrá una acción beneficiosa solo por el

hecho de disminuir la fibrosis. Inicialmente el tratamiento durante 1 año con interferón alfa-2b

proporcionaba respuesta virológica sostenida (RVS) en solo 15 a 20% de los casos (1). La RVS

implica mantener un PCR –VHC (-) hasta 24 semanas después de finalizado el tratamiento. En

la monoterapia con los interferones pegilados ( PEG-INF) alfa 2-a de 40KD se llega a 39% (2)

mientras que asociando ribavirina al PEF-INF de 40KD se comunica una RVS en un mínimo de

51% (3) cuando el genotipo tratado es 1, habiendo ya comunicaciones de remisiones en

porcentajes mayores con el mismo genotipo o con otros más respondedores, como se señala

mas adelante en esta misma sección.

Los PEG INF son moléculas de interferón a las que se agrega polietilenglicol, un polímero que

prolongará la vida media del INF por disminuir su clearance celular y renal, mejorará la

solubilidad, incrementará la biodisponibilidad y permitirá su administración monosemanal en

inyección subcutánea. Hay dos compuestos pegilados, contando uno de ellos con una cadena

linear de 12 KD y el otro ramificada de 40 KD. En Uruguay se dispone para la práctica

asistencial de ambos tipos de moléculas, siendo el de 40KD el más recientemente liberado para

su uso por el Ministerio de salud publica (abril 2002). La ribavirina inhibe la replicación de VHC

a nivel de macrófagos y monocitos.

En términos generales y frente a una infección por VHC, se acepta que no deben recibir

tratamiento aquellos pacientes con enzimas hepáticas normales, quienes tienen una hepatitis

reactiva inespecífica y las personas mayores de 70 años.

En el otro extremo, se acepta que son pasibles de tratamiento las hepatitis C agudas, con lo

que se estaría evitando el pasaje a formas crónicas y a la enfermedad hepática terminal. Esta

posición no es por todos compartida, ya que existe un porcentaje cercano al 15% que infectan y

desarrollan una hepatitis aguda autolimitada. Cuando el médico está asistiendo a una forma

aguda no puede en principio predefinir si ese paciente resolverá la infección o irá a la

cronicidad. Las experiencias terapéuticas de una hepatitis C agudas son escasas, básicamente

porque no siempre son diagnosticadas por cursar la mayor parte de las veces en forma

asintomático.

No hay controversias en cambio en tratar a la hepatitis crónica C, incluyendo los casos con

cirrosis constituida siempre que este funcionalmente compensada. Por otra parte, el cirrótico

responde solo algo menos que el no-cirrótico a la asociación de PEG-INF /ribavirina (43%

vs.58%) (4) (5) .

Deben tratarse las HCC con valores de TGO y TGP desde 1,5 veces por enzima del valor

normal, virémicas, con una histología que muestre hepatitis moderada a severa, en personas

Eduardo Savio Larriera – Tratamiento de la Hepatitis C

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que no cursen otras enfermedades autoinmunes asociadas y que sean menores de 65 años

preferentemente.

El genotipo y la carga viral plasmática (VHC-ARN cuantitativo) pre-tratamiento ocupan el nivel

predictivo de respuesta mayor importancia (6) en el manejo de una HCC. En términos

generales, los factores predictivos de mejor respuesta serán:

Sexo femenino

Corta evolución de la infección cuando ésto puede ser determinado

Edad inferior a 40 años

No consumo de alcohol

Carga viral < 2 millones cop.ARN/ml

Histopatología: inflamación y fibrosis moderada.

Las dosis a emplear son de 180 microgrs por vía s/c semanal de INF-pegilado (40 KD) asociado

a rivabirina vía oral en forma diaria de 800 a 1200 mgrs.

La duración del tratamiento dependerá en principio del genotipo, siendo de 12 meses para el

genotipo 1 y de 6 para los genotipos no-1. Tiene gran valor para definir la prosecución o no del

tratamiento el primer control con PCR en el paciente tratado. Este debe efectuarse a la semana

12. Si es (+) en un genotipo 1, puede asumirse que el paciente no responderá y habilita al

técnico a suspender el tratamiento, mientras que si es (-) se acepta que hasta un 67%

alcanzará una RVS y el tratamiento debe continuar. En el caso de los genotipos 2-3, las tasas

de respuestas son mucho más elevadas y el PCR a la semana 12 suele ser (-) en la mayoría de

los casos indicando la prosecusión del tratamiento. Este se suspenderá solo si el PCR es (+).

Esta respuesta virológica precoz expresada por negativización del ARN cualitativo a la semana

12 está siendo considerada (7) como el mejor factor predictivo de una ulterior RVS. Igualmente

si se enfoca este control con técnicas cuantitativas, la carga viral plasmática de VHC tiene alto

valor predictivo negativo en la semana 12 del tratamiento. Ese valor es del 97% si se considera

una CV < 50UI/ml o una caída de 2-log10 a partir del nivel basal pretratamiento (5).

En todo momento debe evaluarse la magnitud de efectos colaterales y la interferencia de éstos

en la calidad de vida del paciente. Las personas jóvenes y sin patologías asociadas son quienes

mejor toleran el tratamiento. Ribavirina puede condicionar teratogenicidad, anemia hemolítica,

rush cutáneo, prurito, tos, disnea, anorexia e insomnio. Dentro del gran espectro de efectos

colateral de INFse destacan la depresión, insomnio, febrícula o fiebre, sindrome seudogripal,

anemia, disfunciòn tiroidea. En nuestra experiencia, los efectos colaterales constantes y

persistentes son la anemia, leucopenia, trombocitpenia,febrícula y astenia intensa. Los efectos

hematológicos son rápidamente reversibles una vez suprimido el tratamiento.en casos de

neutropenias severas puede recurrirse a la administración de factores estimulantes de colonias

de granulocitos y macrófagos hasta alcanzar niveles aceptables de neutrófilos (>600/mm3). El

paciente debe conocer claramente de antemano la posible aparición de efectos adversos antes

de decidir en conjunto con su medico a iniciar o no el tratamiento.

Finalizado el tratamiento debe haberse obtenido normalización de las enzimas hepáticas,

fundamentalmente de TGP y negativización de la viremia, con reversión de manifestaciones

clínicas de hepatopatía en los casos que hubiesen estado presentes en la fase de pretratamiento.

[Roberto]

Esta buena la publicacion Dari, viendo por el autor encontre que es capo en Uruguay y alrededores tambien.

Eduardo Savio Larriera

Profesor Director de la Cátedra de Enfermedades Infeccionas de la Facultad de Medicina.

Vicepresidente de la Organización Panamericana de Infectología.

[dario]

SI ES UN CAPO EL FROF,YO ESTOY ATENDIDO POR PARTE DEL EQUIPO DE EL OSEA DE EDUARDO SAVIO.ES UN MASTER,HACE YA MUCHOS AÑOS EL ME IBA A VER PARA VER SI PODIAN TRATARME POR LOS TEMAS DE LA CABEZA Y ME PERDI ESA OPORTUNIDAD,PERO AHORA ANDO RE CLARO Y HAN VUELTO LAS OPORTUNIDADES DE ESTAR BIEN,ME FUI A BUSCAR A MI CHICA.BESOS ROBERTO,LOS QUIERO MUCHO.

[miriannoe]

Muy bueno Dari, bien clarito ... :)

[dario]

arriba miri besos y con toda la fuerza,tqm